安 全 情 况 通 报
　　
　　（ 第 期）
　　总第 期
　　
　　 签发：
　　安全监察部 年 月 日
　　
　　
　　关于公司
　　8月2日#1机组故障停机的通报
　　
　　一、 故障经过
　　1、故障前机组主要运行方式：
　　2009年8月2日四值8：00－16：00班，接班时＃1机组负荷600MW，机组在CCS方式运行；1A、1B送、引、一次风机运行，炉膛负压投自动； 6台磨煤机运行，各容量风控制投自动；1A、1B汽泵运行，汽包水位投自动，电泵备用；1A凝结水泵运行，1B凝结水泵投备用，除氧器水位投自动；高、低加系统正常投用。
　　2、故障经过：
　　8月2日8时39分，见习副值XXX监盘发现运行中的1B小机高压主汽门阀体疏水门在开启状态并发故障报警信号，然后发现该门处于故障闪烁状态。8时42分11秒，1B小机真空低保护动作，给水流量大幅下降，8时42分37秒，#1机因真空低保护动作跳闸，6秒后MFT联动信号发出但未动作，立即下令打掉磨煤机，8时42分43秒，主值BBB打掉1D磨煤机，8时42分43秒，水位低锅炉MFT，联跳A、B、C、E、F五台磨煤机，8时45分20秒，左右汽机真空到零，运行人员手动投入电动给水泵，就地检查1B小机防爆门破裂，令值班员将小机密封水回水倒至地沟，通知维护化验小机油质，1B小机油中水分6900mg/L。9时05分，#1炉吹扫完成，锅炉点火，9时40分，#1机冲转，9时52分，#1发电机并网，13时30分，#1机组负荷恢复至420MW。16时05分，将1B小机润滑油倒至污油室，18时0分，1B小机润滑油倒换油工作结束，18时35分，#1机1B小机冲转，19时16分并泵正常，19时45分，#1机组负荷恢复至最大出力570MW。
　　二、原因分析
　　(一)、8时39分48秒，见习副值XXX发现1B小机高压主汽门阀体疏水在开启状态报警，考虑到高压蒸汽进入到凝结器既不经济又易冲刷阀门，想关闭此门并恢复此信号，在操作过程中因DCS画面1B小机高压主汽门阀体疏水与小机排汽蝶阀相距很近，误将排汽蝶阀操作框调出并关闭，发出关闭指令后意识到误关立即发“stop”指令无效，随即发“open”指令仍无效，8时42分05秒，当小机排汽蝶阀全关， 1B小机排汽压力迅速上升，1B小机排汽安全阀爆破，1B小机真空低保护动作。由于XXX想挽回误操作又不懂蝶阀的开关逻辑，在蝶阀关闭后没有意识到低压安全膜爆开，也没有及时停运小机，于8时42分21秒，又错误地将蝶阀打开，此项操作导致#1机组真空的迅速下降并使汽机真空低保护动作，机组大联锁保护动作，发变组跳闸，锅炉MFT。这是导致本次事故的直接原因。
　　（二）小机油中进水原因如下：
　　1、因大机真空到零，导致小机多级水封阻力增大，增加了小机油中进水的可能。
　　2、汽泵停运后，前置泵出入口压力升高0.2MPa以上，密封水差压调节阀近10分钟未跟踪，且跟踪后的压力高于正常运行差压，增加了进水因素。
　　3、汽泵停运后反向螺旋迷宫密封作用减弱，增加了卸荷水进入油中的可能性。
　　（三）MFT未动作的原因：
　　因15％负荷限制MFT的信号传输受通道通信堵塞，延误了6秒钟（现在已经屏蔽，待检修时修改）
　　三、防范措施
　　（一）加强运行人员业务培训，熟练掌握设备状态、逻辑关系等热控知识，定期进行考试。
　　（二）见习人员必须在监护下方可监盘，发现异常情况需立即汇报。
　　（三）增加小机主汽门全开时应闭锁排汽蝶阀关闭逻辑。
　　（四）发生类似问题时，可先手动停止汽泵运行，防止主机真空破坏。
　　（五）防止小机油中进水：
　　1、对汽泵密封水回收系统进行改造，将排地沟手动门改为电动门至多级水封出口门后并作为多级水封的旁路门，小机跳闸后联开此门。
　　2、联系汽泵厂家在轴承油档处加装挡水环，阻止油中进水。
　　3、在卸荷水出口管道加装卸荷水电动门，将卸荷水引至凝结器，小机跳闸时联开此门。
　　4、在设备未改造前运行部制定主机真空到零、凝结水失去、汽泵跳闸等工况下的处理预案。
　　5、要求维护部检查小机密封水差压调节阀跟踪滞后的原因。
　　四、责任分析
　　1、见习副值XXX在见习期无独立监盘资格，误操作造成#1机组停机，应负本次故障的直接责任。
　　2、监护人主值班员作为本岗位直接负责人，工作未到位，未进行监护，接班时未进行接盘，应负本次故障的主要责任。
　　3、在见习副值独立监盘时违反运行管理规定，单元长、值长没有及时制止，也是导致本次故障的间接原因。
　　3、运行部代理副主任、主任在公司多次要求加强生产管理的情况下，没有认真落实公司有关指示精神，管理不严，要求不高，对安全生产的认识高度不够，对本次故障负有领导责任。
　　五、故障定性
　　根据事故调查规程，本次故障定性为一类障碍。
　　六、处罚意见
　　根据《安全奖惩规定》，经研究决定处罚如下：
　　1、直接责任人：见习副值XXX，鉴于事后对所犯错误认识较为深刻，能够主动承担相应责任，给予从轻处理，下岗培训两个月，下岗期间的待遇按公司有关规定执行。
　　2、主要责任人主值班员，扣罚1个月奖金。
　　3、单元长对见习副职无监护人监护情况下单独监盘未及时制止，违反运行管理规定，扣罚1500元。
　　4、值长对见习副职无监护人监护情况下单独监盘未及时制止，违反运行管理规定，扣罚1000元，离岗培训一周，学习公司及运行部有关管理制度。
　　5、运行部代理副主任对运行管理工作标准不高，管理不到位，对本次事故负有领导责任，扣罚700元。
　　6、运行部主任对运行管理工作标准不高，对本次事故负有领导责任，扣罚500元。

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