1.                               事件前运行方式及现象

1.1.                       2007.03.18 15:45   值班员包雪峰监盘发现柱塞泵E电流下降至21A，3号厂外灰管线压力降至1.5MPa，喂料泵E出口压力0.064MPa（已有缺陷）逐渐下降，打开喂料泵E出口反冲洗气动阀对灰浆泵E进行冲洗，该阀门没有打开，准备切换到灰浆泵F运行，期间交叉作业在灰浆泵E系统没有完全停运、管线没有切换正常情况下启动清水泵F，导致憋压后防爆片动作。

2.                               事件处理经过

2.1.                       15:46   联系在现场巡检的吴春晓就地检查柱塞泵E无异常。远方打开喂料泵E反冲洗气动阀，阀门未动作。联系吴春晓就地打开喂料泵E反冲洗气动阀，阀门未动作。

2.2.                       15:50     联系吴春晓准备停运灰浆输送E系统，灰浆输送F系统进行检查。

2.3.                       15:53     就地联系试转清水泵F，远方启动正常。

2.4.                       15:54     远方停运灰浆泵E，喂料泵Ｅ，清水泵E。

2.5.                       15:56     启动液压站油泵准备进行管线切换。听到楼下有爆破声。

2.6.                       15:57     就地检查灰浆泵F出口缓冲罐顶有水喷出，停运清水泵F。

2.7.                       16:00     启动高清泵冲洗3号厂外灰管线，联系检修处理灰浆泵E阀箱卡涩。

2.8.                       18:40       检修处理完毕灰浆泵E阀箱卡涩，启动灰浆泵E运行。

3.                               事件原因分析

3.1.                       灰浆泵F出、入口缓冲罐是关闭的。

3.2.                       管线没有切换正常。

3.3.                       操作中取巧心理导致。

3.4.                       启动、切换过程中，画面操作员盲目听从就地人员命令，缺乏判断。

4.                               暴露问题和防范措施

4.1.                       规范操作；安全第一，不能盲目求快。

4.2.                       加强一些事例、案例的学习。